В Челябинской области 172 страховых представителя защищают права застрахованных по ОМС лиц
17 апреля 2023
ТФОМС Челябинской области напоминает жителям Челябинской области, что за квалифицированной консультацией и защитой своих прав при получении бесплатной медицинской помощи они могут обратиться к своему страховому представителю.
Напомним, что служба страховых представителей работает на базе страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Страховые представители защищают права и законные интересы граждан на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС, осуществляют информирование и информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.
Страховые представители разделяются на 3 уровня, за каждым из которых закреплены свои функциональные обязанности:
Страховые представители 1-го уровня – это специалисты контакт-центра, которые консультируют по всем вопросам организации и получения медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования: о порядке выбора и прикрепления к медицинской организации, информируют о возможности и порядке выбора врача и графике их работы, о возможности и порядке прохождения диспансеризации.
Специалисты тесно взаимодействуют с медицинскими организациями и решают вопросы организации медицинской помощи, работают с обращениями граждан и обеспечивают их рассмотрение в рамках своей компетенции, в том числе привлекают специалистов более высокого уровня.
Основными задачами страховых представителей 2-го уровня являются индивидуальное информирование о возможности прохождения профилактических мероприятий, контроль прохождения диспансеризации.
Также они проводят телефонные опросы застрахованных лиц для уточнения своевременности прохождения профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них, анализируют данные опросов и результатов прохождения диспансеризации.
Страховые представители 3-го уровня реализуют функции по мотивированию застрахованных к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, повышению приверженности лечению у лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, а также по разбору конфликтных ситуаций и спорных случаев, оказанию правовой помощи в целях защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, организуют экспертизу качества медицинской помощи.
В Челябинской области права застрахованных лиц защищают 172 страховых представителя. В 2022 году к ним поступило почти 200 тыс. обращений, из которых 98% - это устные обращения в контакт-центры. В структуре причин устных обращений лидируют вопросы обеспечения полисами ОМС, оказания медицинской помощи и организации работы медучреждений.
Кроме того, в ряде медицинских организаций организованы посты страховых представителей, которые помогут оперативно ответить на вопросы или оказать содействие в разрешении сложной ситуации. В некоторых медицинских организациях, где отсутствуют посты страховых представителей, установлены телефоны-автоматы для прямой оперативной связи со страховым представителем.
Актуальный перечень работы постов страховых представителей в Челябинской области всегда можно посмотреть на сайте ТФОМС Челябинской области.
Телефон единого контакт-центра в сфере ОМС Челябинской области 8-800-300-10-03.
Напомним, что служба страховых представителей работает на базе страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Страховые представители защищают права и законные интересы граждан на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС, осуществляют информирование и информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий.
Страховые представители разделяются на 3 уровня, за каждым из которых закреплены свои функциональные обязанности:
Страховые представители 1-го уровня – это специалисты контакт-центра, которые консультируют по всем вопросам организации и получения медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования: о порядке выбора и прикрепления к медицинской организации, информируют о возможности и порядке выбора врача и графике их работы, о возможности и порядке прохождения диспансеризации.
Специалисты тесно взаимодействуют с медицинскими организациями и решают вопросы организации медицинской помощи, работают с обращениями граждан и обеспечивают их рассмотрение в рамках своей компетенции, в том числе привлекают специалистов более высокого уровня.
Основными задачами страховых представителей 2-го уровня являются индивидуальное информирование о возможности прохождения профилактических мероприятий, контроль прохождения диспансеризации.
Также они проводят телефонные опросы застрахованных лиц для уточнения своевременности прохождения профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них, анализируют данные опросов и результатов прохождения диспансеризации.
Страховые представители 3-го уровня реализуют функции по мотивированию застрахованных к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, повышению приверженности лечению у лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, а также по разбору конфликтных ситуаций и спорных случаев, оказанию правовой помощи в целях защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, организуют экспертизу качества медицинской помощи.
В Челябинской области права застрахованных лиц защищают 172 страховых представителя. В 2022 году к ним поступило почти 200 тыс. обращений, из которых 98% - это устные обращения в контакт-центры. В структуре причин устных обращений лидируют вопросы обеспечения полисами ОМС, оказания медицинской помощи и организации работы медучреждений.
Кроме того, в ряде медицинских организаций организованы посты страховых представителей, которые помогут оперативно ответить на вопросы или оказать содействие в разрешении сложной ситуации. В некоторых медицинских организациях, где отсутствуют посты страховых представителей, установлены телефоны-автоматы для прямой оперативной связи со страховым представителем.
Актуальный перечень работы постов страховых представителей в Челябинской области всегда можно посмотреть на сайте ТФОМС Челябинской области.
Телефон единого контакт-центра в сфере ОМС Челябинской области 8-800-300-10-03.
