Страховые принципы = эффективное здравоохранение

На заседании комитета Законодательного собрания директор ТФОМС Челябинской области Ирина Михалевская рассказала о приоритетных направлениях совершенствования страховой медицины в Челябинской области. Во исполнение послания Президента РФ Федеральному собранию (декабрь 2014 г.) полный переход к страховым принципам в здравоохранении должен завершиться к началу 2016 г.

 «Система ОМС должна финансово обеспечить государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи. Это касается и общего объема средств, и их доведения до конкретных больниц или поликлиник. Пациент должен знать, какую помощь ему обязаны предоставить бесплатно, а врач - понимать, по каким принципам оплачивается его работа», - сказал В.Путин в Послании Федеральному Собранию. При этом, по словам Президента, одна из основных задач развития сферы ОМС – формирование заинтересованности страховых компаний в том, «чтобы медицинские учреждения предоставляли качественные услуги, следили за этим и давали финансовую оценку работы, чтобы у пациента была, наконец, возможность выбрать то медицинское учреждение, которое, по его мнению, работает лучше».

Выступая на заседании Законодательного собрания Челябинской области, Ирина Михалевская обозначила основные направления работы территориального фонда ОМС, способствующие эффективному развитию страховой медицины в Челябинской области:

 - обеспечение финансовой стабильности Территориальной программы ОМС;

- совершенствование способов оплаты медицинской помощи;

- усиление роли страховых медицинских организаций;

- защита прав застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи;

- контроль качества оказания медицинской помощи;

- контроль целевого использования средств ОМС.

В соответствии с задачами, поставленными Президентом, в вопросе полного перехода на страховые принципы в здравоохранении ключевая роль принадлежит совершенствованию деятельности страховой медицинской организации (СМО).

Сегодня основным направлением работы страховых компаний в сфере ОМС является обеспечение прав застрахованных граждан  на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи, в том числе путем организации и проведения контроля качества ее оказания. В компетенцию страховых медицинских организаций также входит разъяснение пациентам их прав и обязанностей, в том числе по телефону «горячей линии» и в сети «Интернет», обеспечение досудебной защиты прав застрахованных граждан, при возникновении судебных споров - выступление на стороне пациентов. Эффективная работа СМО по защите прав застрахованных должна стать главным критерием выбора гражданином страховой компании.

В условиях усиления роли страховых медицинских организаций изменяется вектор экспертного контроля оказанной медицинской помощи: «количественные» критерии меняются на «качественные». В первую очередь, речь идет о развитии  тематического контроля: экспертиз, позволяющих выявить «слабые места» в оказании медицинской помощи, определяющих высокую смертность или заболеваемость  в регионе и требующих принятия управленческих решений в организации оказания медицинской помощи. По словам Ирины Михалевской, эта работа уже ведется в рамках Регламента межведомственного взаимодействия по снижению смертности в Челябинской области. Следующим важным моментом, отметила директор ТФОМС, является усиление целевого контроля, который направлен, в том числе, на рациональное использование средств ОМС. Это экспертиза повторных обращений граждан за медицинской помощью и госпитализаций, а также рассмотрение жалоб застрахованных, обращений ведомственных органов. Обязательным условием деятельности страховых  медицинских организаций является четкое планирование и согласование с территориальным фондом как тематических, так и целевых экспертиз.

Как подчеркнула Ирина Михалевская, для полного перехода системы обязательного медицинского страхования на страховые принципы (рисковую модель) Федеральным фондом ОМС разработан и проходит согласование проект внесения изменений в Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Прежде всего, планируется  укрупнить страховые медицинские организации за счет увеличения размера уставного капитала в два раза. Во-вторых, вносятся изменения в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», предполагающие формирование «резервов» из финансовых ресурсов, полученных путем возврата в ТФОМС целевых средств по результатам проведенного страховыми медицинскими организациями экспертного контроля и использование их для приобретения медицинского оборудования и образовательные сертификаты врачей.