Представители ТФОМС Челябинской области и органов внутренних дел обсудили актуальные вопросы взаимодействия
29 июля 2019
С целью повышения эффективности совместной реализации мер, направленных на пресечение правонарушений в сфере обязательного медицинского страхования, представители ТФОМС Челябинской области приняли участие в учебно-методических сборах сотрудников подразделений экономической безопасности и противодействия коррупции ГУ МВД России по Челябинской области.
Основными направлениями взаимодействия ТФОМС Челябинской области и органов внутренних дел в части исполнения законодательства и пресечения правонарушений в сфере обязательного медицинского страхования являются работа с регрессными исками, обеспечение и защита прав граждан при получении бесплатной медицинской помощи.
Так, Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусматривает возможность возмещения виновным в причинении вреда лицом расходов на оплату оказанной медицинской помощи потерпевшему. В соответствии с п.1. ст. 1081 Гражданского Кодекса РФ «лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом». В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Пунктом 1 ст. 31 Закона об ОМС закреплено, что средства обязательного медицинского страхования, затраченные на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного гражданина. В дальнейшем взысканные денежные средства вновь направляются в систему ОМС.
Как подчеркнула в своем выступлении заместитель директора ТФОМС Челябинской области Татьяна Шилкина, денежные средства, затраченные фондом на лечение застрахованных на территории Челябинской области пострадавших в результате противоправных действий, являются ущербом, причиненным Российской Федерации в лице ТФОМС Челябинской области. Так, в 2018 году по регрессным искам рассмотрено 840 дел, решением суда с виновных взыскано более 27 млн. рублей для возмещения затраченных средств ОМС. В первом полугодии 2019 года рассмотрено 234 дела, возврату в бюджет фонда подлежит более 9 млн. рублей.
Одной из приоритетных задач в сфере обязательного медицинского страхования является обеспечение и защита прав граждан при получении бесплатной медицинской помощи, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Сюда относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, проводится посредством экспертизы качества медицинской помощи. При этом, по словам главного специалиста отдела по обеспечению и защите прав застрахованных граждан Виктории Виницкой, в задачи экспертизы качества медицинской помощи не входит установление причинно-следственных связей, не определяется виновное лицо, которое допустило нарушение прав застрахованного гражданина на качественное оказание медицинской помощи. Проверка проводится исключительно в отношении медицинской организации по медицинской документации пациента, по летальному исходу обязательно патологоанатомическое вскрытие или судебно-медицинское исследование (при условии проведения аутопсии). Экспертиза проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в реестры экспертов субъектов Российской Федерации. Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт принимал участие.
При выявлении дефектов в оказании медицинской помощи и по результатам экспертного контроля к медицинской организации применяются финансовые санкции, размер которых предусмотрен Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования. Средства, поступившие в результате применения санкций, расходуются в соответствии с ч. 6.3 ст. 26 и ст. 28 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на финансовое обеспечение дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также на приобретение и ремонт медицинского оборудования, а также на оплату медицинской помощи.
Вместе с тем, начальник отдела организации страховой деятельности Анастасия Согрина напомнила сотрудникам полиции о необходимости сдачи полиса обязательного медицинского страхования. Согласно новым правилам обязательного медицинского страхования, военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица (сотрудники МВД, ФСБ, ФСИН, нацгвардии и др. за исключением проходящих военную службу по призыву), обязаны сдать полис или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд ОМС. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, указанные лица не подлежат обязательному медицинскому страхованию. Оказание бесплатной медицинской помощи данной категории граждан оплачивается за счет других источников.
Справка. В 2018 году в ТФОМС Челябинской области из правоохранительных, судебных органов, прокуратуры поступило 1595 обращений, в первом полугодии 2019 г. их количество составило 828.
