Подушевое финансирование: первые результаты

В Челябинском областном фонде обязательного медицинского страхования подвели первые итоги реализации пилотного проекта по переходу на подушевой принцип финансирования медицинских учреждений.

Напомним, что проект стартовал 1 декабря 2009 года, когда 15 медицинских учреждений Челябинской области перешли на принципиально новый способ финансирования – подушевой. Его отличие в том, что финансирование медицинского учреждения осуществляется не за каждое посещение в поликлинике и пролеченного больного в стационаре, как это было раньше, а в расчёте на количество закрепленного за учреждением населения. Чем больше населения закреплено за поликлиникой, тем больше денег она получит. При расчёте подушевых нормативов (размер финансирования на душу населения) учитывается поло-возрастной состав закреплённого населения. Естественно, что пожилые люди, страдающие, в основном, хроническими заболеваниями, и маленькие дети обращаются за медицинской помощью чаще, чем молодёжь, поэтому и подушевой норматив на таких жителей больше.

Смысл нового метода заключается в том, что медучреждению становится невыгодным «вал посещений», теперь в цене профилактика заболеваемости населения. Чем качественней она будет проводиться, чем меньше будет запущенных случаев, требующих дорогостоящего лечения в стационарах, чем меньше людей будут обращаться за медицинской помощью, тем больше денег останется в медицинском учреждении, и в конце отчетного периода сложится, так называемый, положительный финансовый результат работы медицинского учреждения. Положительный финансовый результат говорит о том, что по итогам работы медицинского учреждения остались средства, которые могут быть направлены, например, на материальное стимулирование медицинского персонала. Таким образом, больница, получив подушевое финансирование, должна так воспользоваться денежными средствами, чтобы выйти по итогам месяца с положительным финансовым результатом (финансовым остатком).

Особенно выгодно подушевое финасирование пациентам. Теперь они вправе выбирать медицинское учреждение без всяких ограничений. Для того чтобы встать на учёт в медицинское учреждение, ему не надо открепляться от своей больницы, достаточно просто придти в понравившееся медицинское учреждение, заполнить в регистратуре поликлиники заявление и встать на учет. При этом на амбулаторной карте пациента ставится штамп, свидетельствующий о прикреплении к медицинскому учреждению. Вместе с тем, пациент, прикрепившись к какому-либо медицинскому учреждению, имеет право на получение медицинской помощи и в других больницах и поликлиниках. В таком случае медицинское учреждение – фондодержатель (к которому прикреплён пациент) осуществляет расчёты за оказанные пациенту услуги с медицинским учреждением – исполнителем (где пациенту была оказана услуга).

Важно то, что новая система призвана перестроить отношение врачей к оказанию медицинской помощи. Они потеряли стимул «нарабатывать» большое количество посещений, в том числе заниматься «приписками» (подавать на оплату несуществующие случаи). Это позволяет более эффективно использовать средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинских услуг.

Главные врачи при подушевом финансировании являются своего рода менеджерами. Они должны проводить анализ заболеваемости прикреплённого населения, правильно выбирать маршруты лечения пациентов и рационально использовать финансовые средства, также соответствующая работа должна проводиться с персоналом больницы. Отдельное внимание необходимо уделить качеству заполнения персонифицированного учёта и другой документации, чтобы в дальнейшем избежать неточности при расчётах между медицинскими учреждениями.

На сегодняшний день, на новый принцип перешли 15 медицинских учреждений: Варненская ЦРБ, ЦГБ г. Верхнего Уфалея, Каслинская ЦРБ, 7 медицинских учреждений в г. Копейске: ГБ№1, ГБ№3, ГБ№4, ГБ№6, ГБ№7, городская детская поликлиника №1, поликлиника №2; 4 медицинских учреждения г. Коркино: Центральная городская больница, ГБ№2,ГБ№3,Детская городская больница и Южноуральская ЦГБ.

Первые итоги таковы, что из 15 медицинских учреждений на положительный финансовый результат вышли 10, остальные медицинские учреждения имеют отрицательный финансовый результат. Размер подушевых нормативов в расчёте на душу населения для медицинских учреждений в среднем составил 232 руб.84 коп.

В ходе подведения первых результатов работы за декабрь 2009 года, в г. Копейске прошло совещание с представителями администрации, главными врачами медицинских учреждений г. Копейска, на котором специалисты фонда прокомментировали первые итоги работы и предлагали пути решения возникающих проблем.

Самая сложная проблема, с которой столкнулись медицинские учреждения, - это незастрахованные граждане. Подушевой норматив рассчитывается только на закреплённое за больницей застрахованное население, то есть тех, кто имеет действующие страховые медицинские полисы. В то же время, многие медицинские учреждения оказывают помощь лицам без определённого места жительства, мигрантам, большинство из которых не имеют документов и, тем более, медицинских полисов. Учитывая условия жизни таких слоёв населения, они постоянно нуждаются в медицинской помощи, особенно дети. Отказать в помощи таким лицам больница не вправе, но оплату за оказанные услуги медицинское учреждение фактически не получает. Эти расходы должны брать на себя муниципальные бюджеты, но по причине постоянной нехватки средств этого не происходит практически ни на одной территории области.

В свете данной проблемы специалисты ЧОФОМС рекомендовали представителям местных администраций более тесно сотрудничать с миграционной и социальной службами. В свою очередь, фонд проведет разъяснительную и информационную работу с руководителями муниципалитетов, чтобы средства на оплату незастрахованных граждан были предусмотрены в местных бюджетах и направлялись в медицинские учреждения.

Проведя анализ результатов первого месяца работы по подушевому принципу, главные врачи медицинских учреждений увидели, какие виды медицинской помощи граждане, закреплённые за их медицинскими учреждениями, получают в других больницах и поликлиниках. Так, например, все медицинские учреждения Копейска столкнулись с тем, что в новой системе работы их пациенты в больших объёмах получали медицинскую помощь в родильном доме и стоматологиях г. Копейска. В данном случае роддом и стоматологии выступают Медицинскими учреждениями – исполнителями в отношении больниц города, т.е. оказывают медицинские услуги пациентам со всего города, за что в дальнейшем медицинские учреждения, к которым эти граждане прикреплены, должны перечислить им соответствующие средства.

Как отметили в фонде, проведя такого рода анализ, каждый главный врач должен принять меры, которые позволят оказывать всю возможную медицинскую помощь в своём медицинском учреждении. Так, например, теперь каждый главный врач заинтересован в максимальной укомплектованности врачами-специалистами поликлиники и стационара, привлечение профессиональных кадров и т.д. Это позволит сохранить средства в медицинском учреждении.

Медицинское учреждение – фондодержатель (к которому прикреплён граждан) имеет право контролировать работу медицинского учреждения – исполнителя (которое оказало услугу) в отношении своего прикреплённого населения. Для этого оно может заказать экспертизу счёта в страховой компании. Например, если главный врач, получив из страховой компании счёт, сомневается, действительно ли жителям, закреплённым за его больницей, в каком-либо другом медицинском учреждении оказывалась медицинская помощь на предъявленную сумму, он может обратиться в страховую компанию, которая проведёт необходимую экспертизу. Таким образом, медицинские учреждения призваны контролировать друг друга, рационально использовать свои средства, что, в конечном итоге, приводит к улучшению качества оказываемой населению медицинской помощи. При подушевом финансировании работа страховых компаний играет особую роль. Если медицинские учреждения формируют счета и персонифицированный учёт, то страховые компании производят оплату и осуществляют контроль за качеством медицинской помощи. При этом первостепенным является проведение целевых экспертиз качества (по обращениям граждан или медицинских учреждений). Качество оказываемой медицинской помощи напрямую влияет на финансовый результат лечебного учреждения. Если уровень дефектов при её оказании высок, применяются штрафные санкции, и финансовый результат уменьшается.

На сегодняшний день, подушевой принцип финансирования медицинских учреждений пока внедрён на территории Челябинской области в качества пилотного проекта. На данном этапе основной целью является апробирование новой методики, её корректировка с учётом предложений и замечаний страховых компаний и медицинских учреждений, совершенствование программного продукта. В текущем году в новую систему планируется включить остальные медицинские учреждения Челябинской области, в том числе и медицинские учреждения г. Челябинска.