От диспансеризации до МРТ: какие возможности дает полис ОМС

Полис ОМС есть у большинства челябинцев. Однако многие горожане имеют весьма общее представление о своих правах и обязанностях. Можно ли поменять поликлинику и лечащего врача, выбрать больницу для плановой госпитализации, что делать, если доктор советует пройти обследование, например, компьютерную томографию, за деньги? Такие вопросы часто задают читатели «Вечерки».  

Как бесплатно получить качественную медицинскую помощь? Что гарантирует пациенту полис ОМС? Куда обращаться за помощью, если права его владельца нарушаются? Об этом рассказывает директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области Ирина Михалевская.

Право выбирать

- Ирина Сергеевна, кому выдается полис ОМС?  

- Категории лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, установлены федеральным законом №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В нем четко прописано, что застрахованными лицами являются граждане России, постоянно или временно проживающие в нашей стране иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах». Исключение составляют военнослужащие и сотрудники силовых ведомств. Медицинская помощь для этой категории граждан оплачивается из других источников.

- Имеет ли право владелец полиса ОМС выбирать поликлинику для постоянного медицинского облуживания, участкового терапевта, педиатра?

- Система оказания первичной медико-санитарной помощи у нас в стране организована по территориально-участковому принципу. Это значит, что специалисты поликлиники обслуживают близлежащие дома. Данный принцип удобен, в первую очередь, при оказании медицинской помощи на дому: врач выходит на вызовы и посещает пациентов на своем участке. Конечно, в сфере обязательного медицинского страхования граждане наделены правом выбора медицинской организации. Застрахованный может выбрать удаленную от дома поликлинику, но в случае заболевания придется самому ехать в медучреждение или ждать врача из ближайшей поликлиники. Поэтому абсолютное большинство пациентов обслуживается в поликлиниках по месту проживания. При изменении места жительства следует в течение месяца уведомить об этом свою страховую компанию, тогда пациент будет учтен уже за поликлиникой по новому адресу проживания.

Пациент имеет право выбрать и участкового врача в своей поликлинике. Но нужно учитывать, что возможности медицинской организации небезграничны. Законодательно определена численность прикрепленного населения на врачебных участках. К примеру, по нормативу на одного терапевта приходится 1700 человек. Превышение нагрузки, безусловно, отразиться на качестве работы врача.

- Можно ли выбрать больницу для плановой госпитализации?

- Да, это возможно. При выдаче направления на специализированную медицинскую помощь в плановом порядке, врач обязан проинформировать пациента о медицинских организациях, в которых возможно ее оказание, и сроках ожидания госпитализации. Они установлены территориальной программой госгарантий.

Бесплатно – по показаниям

- Имеет ли право «скорая помощь» требовать у пациента полис ОМС?

- Бригада скорой помощи обязана оказать экстренную медицинскую помощь в любом случае, даже если у больного вообще нет документов. Это закон. Однако полис ОМС значительно упростит процедуру оформления документов при госпитализации.

- Какие максимальные сроки оказания медицинской помощи по полису ОМС, в том числе  и специализированной (включая КТ, МРТ обследования)?

- Начнем с того, в системе обязательного медицинского страхования существует простые и понятные правила. За счет средств ОМС возмещаются расходы на проведение необходимых обследований и лечения по показаниям, по назначению врача, а не по желанию пациента. То есть существует большая разница между «надо» и «хочу». Если «надо» - это за счет ОМС, если «хочу» - за счет личных средств. Причем польза от обследований, которые пациент сам себе «назначил», как правило, вызывает сомнения.  

Территориальной программой госгарантий установлены предельные сроки ожидания медицинской помощи. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи на дому ожидание медработника не должно превышать восемь часов с момента вызова. Максимальное время ожидания первичной неотложной помощи –два часа с момента обращения пациента, приема участковыми врачами – 24 часа, консультации врачей-специалистов - 14 календарных дней, проведения КТ, МРТ и ангиографии – 30 календарных дней с момента назначения.

О своих правах и обязанностях, в том числе о сроках ожидания медпомощи, можно узнать в информационных буклетах, которых специалисты фонда ежегодно готовят для пациентов. Их можно получить в медицинских и общественных организациях. Есть возможность ознакомиться с этой информацией на сайте фонда www.foms74.ru. Здесь же вы найдете множество полезных сервисов. Например, можно проверить срок действия своего полиса ОМС, уточнить, к какой поликлинике вы прикреплены, какой участковый врач вас обслуживает. Кроме того, на нашем сайте представлена информация о страховых компаниях, работающих в сфере ОМС региона, и адреса всех пунктов выдачи полисов.

Главный защитник пациента

- Если пациент недоволен медицинским обслуживанием, возникают проблемы (навязывание платных услуг, длительные сроки ожидания диагностики, консультации специалиста и другие), чем может помочь страховая компания, которая выдала полис?

- Сегодня в отечественной медицине активно развиваются и совершенствуются страховые принципы, то есть сам факт обращения в медицинскую организацию по полису ОМС является страховым случаем, и, соответственно, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования. Поэтому в любых ситуациях пациент должен обращаться в свою страховую компанию. Телефон горячей линии этой организации указан на полисе ОМС. Единый контакт-центр (телефон 8-800-300-1-003) с возможностью переключения на специалистов страховых компаний работает в сфере ОМС Челябинской области.

Мы всегда говорим пациентам: страховая компания – ваш главный друг и защитник в сфере ОМС. Сегодня на базе страховых медицинских организаций создается  новый институт страховых представителей. Страховые представители или, как их приято называть, страховые поверенные, возьмут на себя сопровождение пациентов в процессе оказания медицинской помощи. В частности, эти сотрудники будут уведомлять о возможности прохождения профилактических обследований, помогут в решении возникающих вопросов.

Мне бы очень хотелось, чтобы граждане знали о своих правах и возможностях, и прежде чем жаловаться на оказание медицинской помощи, напрямую обращались к своему страховому агенту, как за помощью, так и с пожеланиями и предложениями по усовершенствованию работы медучреждений.

- В каких случаях можно поменять страховую медицинскую компанию? Часто ли южноуральцы пользуются этим правом?

-  По закону выбирать страховую компанию можно не чаще одного раза в год и не позднее 1 ноября, а также при изменении места жительства или прекращении работы страховой компании, в которой застрахован человек. Ознакомиться с рейтингом страховых медицинских организаций можно на сайте Федерального фонда ОМС www.ffoms.ru.  В 2016 году правом замены страховой компании воспользовались почти 240 тысяч жителей Челябинской области.

Когда менять полис

- Если человек имеет постоянную регистрацию в другом регионе, а живет в Челябинской области, нужно ли ему получать полис по месту временного пребывания?

- Полис ОМС действует на всей территории страны. Если, например, человек приехал погостить из Курганской области в Челябинск, ему окажут необходимую медицинскую помощь по предъявлению полиса ОМС. А вот при переезде следует обязательно выбрать страховую компанию из числа работающих в сфере ОМС региона по новому месту проживания и прикрепиться к медицинской организации для постоянного обслуживания.

- В каких случаях требуется замена полиса? Как это сделать и сколько времени понадобится?

- Замена полиса ОМС обязательна в трех случаях. Во-первых, при утере документа. Во-вторых, в случае ветхости и непригодности для его дальнейшего использования. В-третьих, при изменении фамилии, имени, отчества. В этом случае гражданин обязан согласно федеральному законодательству в течение месяца  уведомить страховую компанию. Срок изготовления полиса составляет до 30 рабочих дней. При этом в день подачи заявления выдается временное свидетельство, которое гарантирует получение бесплатной медицинской помощи на период изготовления полиса ОМС.

По единым тарифам

- Сколько негосударственных медучреждений Челябинска сейчас оказывают помощь по полису ОМС? Сколько организаций планирует работать в системе ОМС в 2017 году?

- В 2016 году желание работать в сфере ОМС Челябинской области выразили 26 частных медицинских центров, а на 2017 год подали уведомления уже 46 клиник.

У меня нет сомнений, что частно-государственное партнерство нужно развивать. Но  речь должна идти именно о партнерстве, а не ограничиваться только интересами частного бизнеса в медицине. Конституционным гарантом оказания бесплатной медицинской помощи населению является государство, поэтому именно оно должно формировать потребность в тех видах помощи, которые действительно необходимы. И мы будем только рады, если частные клиники возьмутся за это. В реальности мы наблюдаем серьезный перекос. Порой частные клиники заявляют: мы хотим оказывать только наиболее выгодные для нас медицинские услуги, и вы обязаны нам их дать. В итоге фонд оказывается заложником ситуации: предусмотренная законодательством уведомительная система вступления в ОМС не дает права требовать от медорганизаций исполнения потребностей региона в медицинских услугах, и частные клиники этим активно пользуются.

В системе ОМС наличие государственного заказа и гарантированной его оплаты - очень серьезное преимущество для клиник любой формы собственности. И единый подход в оплате одних и тех же медицинских услуг, как для государственных, так и для частных медучреждений, является справедливым. Мы не вправе устанавливать некие преференции какой-либо медицинской организации. Это незаконно. Все работают в единых тарифах. Хотя некоторые частные центры считают, что действующие тарифы для них «невыгодными», требуют поднять тарифы или сделать их особенными, в противном случае грозятся «уйти из ОМС». Такой подход для нас неприемлем.

Еще одна проблема в работе с частными клиниками в том, что их деятельность закрыта для нас. Невозможно проверить, когда они предъявляют нам счет на возмещение стоимости медицинской услуги по ОМС и одновременно берут деньги за ее оказание с пациента! Эта информация считается коммерческой тайной, что, на мой взгляд, абсолютно не правильно.

Безусловно, в нашем регионе есть и удачный опыт частно-государственного партнерства: с нами сотрудничают ведомственные, частные, по сути, клинки, которые успешно работают по существующим тарифам.

- Уже не первый год обсуждается вопрос о введении дополнительного пакета ОМС с расширенным перечнем медицинских услуг. Когда такая программа начнет действовать в нашем регионе?

- Сегодня речь не идет о введении спецпакетов услуг по ОМС.  Весь объем медицинской помощи, который гарантирован застрахованным лицам, определен программами государственных гарантий – базовой и территориальной.

Главная цель обязательного медицинского страхования - обеспечение пациента при наступлении страхового случая (заболевания, травмы и так далее) своевременной медицинской помощью надлежащего качества, а также развитие профилактического направления. На это и направлены все усилия ТФОМС, министерства здравоохранения и страховых медицинских организаций Челябинской области. Но при этом и сами пациенты должны заботиться о себе, вести здоровый образ жизни, своевременно обращаться в медицинскую организацию, выполнять все назначения врача. Ведь, как известно,  любое заболевание легче предупредить, чем лечить. Уже несколько лет частью программы обязательного медицинского страхования является диспансеризация. Осмотр специалистов, целый ряд обследований позволяют вовремя вывить факторы риска, на ранней стадии диагностировать хронические заболевания и начать их своевременное лечение. А это значит, что человек сможет на долгие годы сохранить трудоспособность, полноценно активно жить. Поэтому мы настоятельно рекомендуем всем южноуральцам не игнорировать диспансеризацию и регулярно проверять свое здоровье.