Новый контур системы ОМС в 2021 году

В ходе специальной пресс-конференции директор ТФОМС Челябинской области Агата Ткачева рассказала о новеллах в системе обязательного медицинского страхования в 2021 году. Что изменится в работе медицинских организаций, и какую помощь пациенты смогут получить бесплатно? Подробности в нашем материале.

Какие новые медицинские услуги южноуральцы могут получить по полису ОМС в 2021 году?

На сегодняшний день обязательное медицинское страхование включает в себя практически всю медицинскую помощь, которая может понадобиться пациенту при наступлении страхового случая, как в экстренной ситуации, так и в плановом порядке. По этой причине говорить о принципиальном расширении перечня медицинских услуг в 2021 году не приходится. Однако определенные изменения действительно произошли, и касаются они, прежде всего, профилактического направления.
С этого года в программу диспансеризации включена ранняя диагностика сахарного диабета. При подозрении на нарушения углеводного обмена терапевт направит пациента на исследование уровня гликированного гемоглобина – показателя среднего уровня сахара в крови на протяжении последних нескольких месяцев. Ранее данное исследование было исключительно специализированным и в скринигах не использовалось. А если врач заподозрит атипичное образование на коже, то назначит консультацию врача-дерматовенеролога, а также дерматоскопию – углубленное исследование кожного покрова. Рак кожи уже на протяжении многих лет неизменно занимает одну из лидирующих позиций в распространении злокачественных новообразований.
Сегодня ситуация с коронавирусной инфекцией диктует необходимость постоянного проведения тестирования населения. В связи с этим в 2021 году установлены объемные и финансовые нормативы обеспечения граждан тестированием на выявления РНК COVID-19 методом ПЦР в амбулаторных условиях. Подчеркну, что для пациентов данная услуга абсолютно бесплатна, из средств ОМС на эти цели выделено почти 300 млн. рублей.

На каком уровне сегодня финансирование за счет средств ОМС? Как оно изменилось по сравнению с 2020 годом?

В России сумма средств, направляемая государством на бесплатное оказание медицинской помощи гражданам по ОМС, увеличивается ежегодно. В этом году субвенция Федерального фонда ОМС, которая составляет основную часть доходов ТФОМС Челябинской области, выросла более чем на 1 млрд. рублей. Таким образом, на финансирование медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в 2021 году будет направлено 51,1 млрд. рублей. Из них 24 млрд. на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в круглосуточном стационаре, около 18,5 млрд. рублей – на амбулаторно-поликлиническую помощь, 5,3 млрд. – на медицинскую помощь в условиях дневных стационаров и 3,1 млрд. рублей - на оплату скорой медицинской помощи.
Кроме того, сегодня законом о бюджете уже установлены плановые параметры бюджета фонда на 2022-2023 годы, где наблюдается ещё больший по сравнению с нынешним годом рост финансирования –55,1 и 58,1 млрд. рублей соответственно.
Ежегодно увеличивается и подушевой норматив финансирования в расчете на каждого жителя Челябинской области, застрахованного в сфере ОМС. Интересно наблюдать динамику изменений этого показателя за последние 10 лет. К примеру, если в 2010 году подушевой норматив составил 3 188 рублей на одного застрахованного, в 2015 – 9 012 рублей, а на 2021 год он утвержден уже в размере 14 767 рублей.

Увеличились ли объемы медицинской помощи в стационарах, и по каким направлениям?

В этом году нормативы объемов оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре не увеличились, а даже несколько снизились по сравнению с 2020 годом. На это есть вполне объективная причина – в 2021 году выделены отдельные объемные и финансовые нормативы для медицинских организаций федерального подчинения. У нас в регионе насчитывается девять таких медицинских организаций. Финансовое обеспечение, как и объемы медицинской помощи, для данных учреждений не доведены до территориального фонда ОМС. По новому порядку они будут направляться напрямую из Федерального фонда ОМС, который будет осуществлять расчеты за медицинскую помощь, контролировать её качество, а также возьмет на себя функцию по защите прав застрахованных пациентов, получивших помощь в федеральных медорганизациях.

Может ли пациент в системе ОМС обратиться за медицинской помощью в поликлинику не по прописке?

Это достаточно частый вопрос, с которым пациенты обращаются к нам в фонд. Подробные разъяснения содержатся в письме Федерального фонда ОМС от 2 апреля 2019 года, оно размещено на нашем сайте foms74.ru, где с ним можно ознакомиться подробно. В соответствии Федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право выбора медицинской организации, в том числе по территориально-участковому принципу, для оказания первичной медико-санитарной помощи один раз в год. В случае изменения места жительства или места пребывания - чаще. Никаких ограничений этого права законом не предусмотрено.
Также гражданин может осуществить выбор участкового врача не чаще чем один раз в год, но уже при условии его согласия.

Какие особенности прохождения диспансеризации будут в этом году?

Диспансеризация взрослого населения проходит уже много лет и медицинские организации делают все возможное, чтобы привлечь максимальное количество людей на профилактические осмотры. В настоящий момент пройти их смогут граждане не старше 65 лет: для последних такая возможность появится только после полного снятия в регионе всех ограничений, связанных с коронавирусной инфекцией.
Большинству граждан участвовать в медицинских осмотрах удобнее вечером или выходные дни, поэтому все поликлиники региона идут навстречу работающему населению и организуют проведение диспансеризации согласно установленным графикам в вечернее время и по субботам. Также для этих целей законодательством предусмотрены дополнительные оплачиваемые выходные дни: граждане имеют право на освобождение от работы на один рабочий день в соответствии с периодичностью прохождения диспансеризации, то есть один раз в три года либо ежегодно. Работающим пенсионерам и людям предпенсионного возраста предоставляется два оплачиваемых выходных дня ежегодно.
Диспансеризация проводится с определенной периодичностью. Лица в возрасте от 18 до 39 лет включительно проходят профилактические обследования один раз в три года; в возрасте 40 лет и старше - ежегодно. В 2021 году пройти диспансеризацию могут граждане следующих годов рождения: 2003, 2000, 1997, 1994, 1991, 1988, 1985, 1982, 1981, 1980, 1979, 1978, 1977, 1976,1975 и т.д.

Каковы основные итоги работы фонда в 2020 году?

Безусловно, 2020 год для всей системы здравоохранения стал очень непростым и практически полностью прошел под знаком борьбы с новой коронавирусной инфекцией.
Уже начиная с первых случаев регистрации коронавирусной инфекции в марте 2020 года, в системе ОМС был принят рад важных решений, направленных на сохранение доступности медицинской помощи для населения и финансовой устойчивости медицинских организаций.
Была приостановлена всероссийская диспансеризация населения. Около 1,5 млрд. рублей, запланированных на эти цели, были доведены до медицинских организаций в рамках подушевого финансирования. Данная мера позволила больницам направлять эти деньги на борьбу с COVID-19.
Также был запущен механизм 100-процентного авансирования медицинских организаций, что во многом помогло им на фоне снижающихся объемов оказания плановой помощи покрывать все необходимые расходы.
По причине высоких затрат и специфики диагностики и лечения пациентов с COVID-19 были установлены новые тарифы на оплату медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией в круглосуточном стационаре. В зависимости от тяжести заболевания оплата одного случая лечения составила от 75 тыс. рублей до 336 тыс. рублей, что существенно выше средних тарифов.
В целях компенсации выпадающих доходов медицинские организации в качестве финансовой поддержки получили 650 млн. рублей. Кроме того, в связи со сложившейся ситуацией около 500 млн. рублей поступило из федерального бюджета в Челябинскую область на возмещение дополнительных расходов.
В общей сложности в 2020 году оплата медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией только из средств ОМС составила почти 7,5 млрд. рублей.