Новый контур сферы ОМС
21 января 2021
В конце прошлого года Госдума приняла закон о реформе обязательного медицинского страхования. О том, что изменится для медицинских организаций, пациентов, страховых компаний, в нашем материале.
Федеральные клиники будут оказывать медицинскую помощь по новому порядку
Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) перешли полномочия страховщиков в отношении специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских организациях.
Регламентирован порядок заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС между ФФОМС и медицинской организацией. Таким образом, именно Федеральный фонд будет осуществлять расчеты за медицинскую помощь, контролировать её качество, а также возьмет на себя функцию по защите прав застрахованных пациентов, получивших помощь в данных учреждениях. Нормативы оказания специализированной медпомощи и ее оплаты будет определять правительство.
В настоящее время Минздрав утвердил порядок направления пациентов в федеральные учреждения для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в рамках базовой программы ОМС.
Специализированную медпомощь в федеральных медицинских организациях окажут на основании направления лечащего врача той медицинской организации, где пациент проходит диагностику и лечение.
В перечне медицинских показаний для выдачи такого направления указаны в том числе следующие основания:
- нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;
- высокий риск хирургического лечения из-за осложненного течения основного заболевания или наличия коморбидных заболеваний (наличие у одного пациента двух или более заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени).
Но если на территории проживания пациента специализированную медпомощь оказывают только в федеральной организации, направление выдадут без учета вышеуказанных показаний. При этом врач должен проинформировать пациента о возможности выбора организации, если медицинскую помощь при заболеваниях пациента оказывают сразу несколько медицинских организаций.
В программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2020 г. N 2299, установлен переходный период для организации работы федеральных учреждений, включенных в единый реестр медорганизаций в сфере ОМС. В частности, до утверждения правительством порядка распределения и перераспределения между таким организациями объемов медпомощи, они могут оказывать ее при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к программе. ФОМС предоставит организациям, заключившим с ним договоры, авансы в размере 1/12 финобеспечения, полученного в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС.
В Челябинской области к перечню медицинских организаций, которых коснутся данные изменения, относятся девять: ЦМСЧ № 15 ФМБА
г. Снежинска, МСЧ № 72 ФМБА г. Трехгорного, КБ №71 ФМБА г. Озерска, МСЧ № 162 ФМБА г. Усть-Катава, УНПЦ радиационной медицины ФМБА, МСЧ МВД РФ по Челябинской области, МСЧ № 92 ФМБА, ФЦ Сердечно-сосудистой хирургии МЗ РФ, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава РФ.
Диспансеризация дополнена новыми исследованиями, направленными на раннее выявление онкологических заболеваний кожи и сахарного диабета
Приказом Минздрава России от 02.12.2020 N 1278н с 1 января 2021 года расширен перечень обследований второго этапа диспансеризации взрослого населения с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания.
К таким обследованиям дополнительно отнесены:
осмотр (консультация) врачом-дерматовенерологом, включая проведение дерматоскопии (осмотра кожи под увеличением) - для граждан с подозрением на злокачественные новообразования кожи, слизистых оболочек по результатам осмотра на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включая осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов;
проведение исследования уровня гликированного гемоглобина в крови - для граждан с подозрением на сахарный диабет по результатам осмотров и исследований первого этапа диспансеризации.
Новое в порядках финансирования медицинских организаций
В 2021 году предусмотрено ежемесячное авансирование оплаты медицинской помощи в рамках ОМС для всех медицинских организаций. Размер аванса составит 1/12 годового финансового обеспечения, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, без учета фактического выполнения объемов медпомощи. Данная мера позволит сохранить финансовую устойчивость медицинских организаций, в том числе в условиях распространения новой коронавирусной инфекции.
В рамках оказания амбулаторно-поликлинической помощи в 2021 году произошло погружение диспансеризации и профилактических осмотров в подушевой норматив финансирования и установление нормативов на тестирование по выявлению новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Кроме того, в соответствии с нацпроектом «Здравоохранение» в части ликвидации кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на 2023 год продлевается софинансирование за счет межбюджетных трансфертов оплаты труда врачей и среднего медицинского персонала, а также выплат стимулирующего характера медработникам за выявление онкологических заболеваний.
Страховым компаниям изменили норматив на ведение дела
Ещё одно изменение – сокращение размера средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховым медицинским организациям. Данные средства страховые компании получают из бюджета территориального фонда ОМС на свои управленческие расходы. Ранее закон ограничивал их 1-2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. По новым правилам они составят от 0,8 до 1,1 %. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации. В Челябинской области по сравнению с предыдущим годом он остался без изменений и составляет 1%.
ТФОМС наделили новыми полномочиями
Новые полномочия получают территориальные фонды: они становятся третьей стороной договора на оплату медицинской помощи, оказанной по полису ОМС. Ранее договор был двусторонним и заключался между страховыми компаниями и медицинскими организациями. Территориальный фонд ОМС наделяется единоличным полномочием по проведению медико-экономического контроля, включающего контроль объемов и стоимости оказанной медицинской помощи. Ранее эти функции выполняли страховые медицинские организации. Также в рамках указанного договора территориальный фонд осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной за пределами субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис.
В свою очередь за Минздравом России закрепляются функции по утверждению методики расчета объемов финансирования медицинской помощи. Также к ведомству переходят полномочия Федерального ФОМС по установлению порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
Федеральные клиники будут оказывать медицинскую помощь по новому порядку
Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) перешли полномочия страховщиков в отношении специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских организациях.
Регламентирован порядок заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС между ФФОМС и медицинской организацией. Таким образом, именно Федеральный фонд будет осуществлять расчеты за медицинскую помощь, контролировать её качество, а также возьмет на себя функцию по защите прав застрахованных пациентов, получивших помощь в данных учреждениях. Нормативы оказания специализированной медпомощи и ее оплаты будет определять правительство.
В настоящее время Минздрав утвердил порядок направления пациентов в федеральные учреждения для оказания им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в рамках базовой программы ОМС.
Специализированную медпомощь в федеральных медицинских организациях окажут на основании направления лечащего врача той медицинской организации, где пациент проходит диагностику и лечение.
В перечне медицинских показаний для выдачи такого направления указаны в том числе следующие основания:
- нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;
- высокий риск хирургического лечения из-за осложненного течения основного заболевания или наличия коморбидных заболеваний (наличие у одного пациента двух или более заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени).
Но если на территории проживания пациента специализированную медпомощь оказывают только в федеральной организации, направление выдадут без учета вышеуказанных показаний. При этом врач должен проинформировать пациента о возможности выбора организации, если медицинскую помощь при заболеваниях пациента оказывают сразу несколько медицинских организаций.
В программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2020 г. N 2299, установлен переходный период для организации работы федеральных учреждений, включенных в единый реестр медорганизаций в сфере ОМС. В частности, до утверждения правительством порядка распределения и перераспределения между таким организациями объемов медпомощи, они могут оказывать ее при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к программе. ФОМС предоставит организациям, заключившим с ним договоры, авансы в размере 1/12 финобеспечения, полученного в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС.
В Челябинской области к перечню медицинских организаций, которых коснутся данные изменения, относятся девять: ЦМСЧ № 15 ФМБА
г. Снежинска, МСЧ № 72 ФМБА г. Трехгорного, КБ №71 ФМБА г. Озерска, МСЧ № 162 ФМБА г. Усть-Катава, УНПЦ радиационной медицины ФМБА, МСЧ МВД РФ по Челябинской области, МСЧ № 92 ФМБА, ФЦ Сердечно-сосудистой хирургии МЗ РФ, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава РФ.
Диспансеризация дополнена новыми исследованиями, направленными на раннее выявление онкологических заболеваний кожи и сахарного диабета
Приказом Минздрава России от 02.12.2020 N 1278н с 1 января 2021 года расширен перечень обследований второго этапа диспансеризации взрослого населения с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания.
К таким обследованиям дополнительно отнесены:
осмотр (консультация) врачом-дерматовенерологом, включая проведение дерматоскопии (осмотра кожи под увеличением) - для граждан с подозрением на злокачественные новообразования кожи, слизистых оболочек по результатам осмотра на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включая осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов;
проведение исследования уровня гликированного гемоглобина в крови - для граждан с подозрением на сахарный диабет по результатам осмотров и исследований первого этапа диспансеризации.
Новое в порядках финансирования медицинских организаций
В 2021 году предусмотрено ежемесячное авансирование оплаты медицинской помощи в рамках ОМС для всех медицинских организаций. Размер аванса составит 1/12 годового финансового обеспечения, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, без учета фактического выполнения объемов медпомощи. Данная мера позволит сохранить финансовую устойчивость медицинских организаций, в том числе в условиях распространения новой коронавирусной инфекции.
В рамках оказания амбулаторно-поликлинической помощи в 2021 году произошло погружение диспансеризации и профилактических осмотров в подушевой норматив финансирования и установление нормативов на тестирование по выявлению новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Кроме того, в соответствии с нацпроектом «Здравоохранение» в части ликвидации кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на 2023 год продлевается софинансирование за счет межбюджетных трансфертов оплаты труда врачей и среднего медицинского персонала, а также выплат стимулирующего характера медработникам за выявление онкологических заболеваний.
Страховым компаниям изменили норматив на ведение дела
Ещё одно изменение – сокращение размера средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховым медицинским организациям. Данные средства страховые компании получают из бюджета территориального фонда ОМС на свои управленческие расходы. Ранее закон ограничивал их 1-2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. По новым правилам они составят от 0,8 до 1,1 %. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации. В Челябинской области по сравнению с предыдущим годом он остался без изменений и составляет 1%.
ТФОМС наделили новыми полномочиями
Новые полномочия получают территориальные фонды: они становятся третьей стороной договора на оплату медицинской помощи, оказанной по полису ОМС. Ранее договор был двусторонним и заключался между страховыми компаниями и медицинскими организациями. Территориальный фонд ОМС наделяется единоличным полномочием по проведению медико-экономического контроля, включающего контроль объемов и стоимости оказанной медицинской помощи. Ранее эти функции выполняли страховые медицинские организации. Также в рамках указанного договора территориальный фонд осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной за пределами субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис.
В свою очередь за Минздравом России закрепляются функции по утверждению методики расчета объемов финансирования медицинской помощи. Также к ведомству переходят полномочия Федерального ФОМС по установлению порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
