Экспертный контроль на особом счету.

В Челябинском областном фонде обязательного медицинского страхования собрались руководители страховых компаний, работающих в системе ОМС, для обсуждения основных вопросов проведения вневедомственного экспертного контроля в лечебных учреждениях Челябинской области.

Очередное совещание с руководителями пяти страховых компаний, работающих в системе ОМС Челябинской области, было посвящено основным аспектам работы внештатных врачей-экспертов и штатных врачей организаторов страховых компаний, которые проводят вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области. Вневедомственный контроль является приоритетным направлением в работе фонда и страховых компаний. Его осуществляют независимые врачи, специалисты высшей категории, кандидаты и доктора медицинских наук. Прежде всего, такой контроль позволяет объективно оценить качество оказанной медицинской помощи пациентам и обоснованность предъявленных к оплате счетов. Экспертизы имеют как плановое, так целевое направление.

В ходе встречи начальник отдела защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы фонда Елена Красовская обратила внимание страховых компаний на то, что в 2009 году, с введением нового «Положения об экспертном контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Челябинской области», утвержденного совместным приказом Министерства здравоохранения Челябинской области и ЧОФОМС, особое внимание необходимо уделять именно целевому контролю, где приоритетным направлением должны быть случаи летальных исходов с установлением причинно-следственной связи между тяжестью состояния, качеством оказания медицинской помощи пациентам и исходом заболевания, а также повторных госпитализаций больных, где важно выявить причины коротких промежутков между направлением одного и того же больного в стационар. С одной стороны, эти причины могут носить объективный характер, когда больные не принимают назначенное врачами лечение, с другой, - отсутствие наблюдения пациентов, у которых были выявлены те или иные заболевания при обследовании, и в том числе по итогам проведения дополнительной диспансеризации. Таким случаям эксперты должны уделять особое внимание.

Кроме того, Елена Красовская подчеркнула, что экспертный контроль позволяет выявить зоны неэффективности в работе лечебно-профилактического учреждения, в том числе причины необоснованной, повторной госпитализации, высокого уровня дефектов при оказании медицинской помощи.

Работа СМО в этом направлении значима, т.к. результаты вневедомственного контроля обобщаются и анализируются сотрудниками медицинского экспертно – аналитического отдела, проводится типирование выявленных ошибок по территориям, медицинским учреждениям. Результаты анализа направляются в МЗ ЧО для дальнейшей работы главных специалистов и при необходимости принятия управленческих решений.

В ходе выступлений, руководители страховых компаний, исходя из опыта работы на страховом рынке, внесли ряд предложений по совершенствованию экспертного контроля.

Теперь каждая из пяти страховых компаний будут ежемесячно отчитываться о результатах своей экспертной деятельности. Каждая страховая компания должна активизировать данное направления своей работы, увеличить количество проводимых экспертиз, так это напрямую влияет на качество медицинской помощи, оказываемой населению Челябинской области.